Maladie coeliaque

Cette maladie prédomine dans la race blanche et peut se révéler à n’importe quel âge. Il convient de rappeler qu’une intolérance au gluten n’est pas obligatoirement une maladie cœliaque.

La maladie cœliaque est la forme la plus grave de l’intolérance au gluten, à l’origine d’affections handicapantes et parfois irréversibles, tels l’ostéoporose, le diabète, la thyroïdite, la cirrhose du foie ou le cancer digestif. Elle conduit à l’atrophie des villosités intestinales et à la destruction des entérocytes. Elle se développe pendant environ 13 ans, avec l’apparition d’anticorps selon les différents stades de la maladie.

Les signes cliniques sont de deux types, dus à la destruction des entérocytes et à l’hyperperméabilité du grêle :

• Troubles d’origine intestinale : troubles du transit, anorexie, vomissements, dyspepsie, douleurs abdominales, aphtes ;
• Troubles dus à la malabsorption entraînant des carences qui provoquent fatigue, problèmes intellectuels, stéatorrhée (diarrhée graisseuse), anémie ferriprine, retard de croissance, retard psychomoteur, ostéoporose, neuropathie, etc.

La recherche des trois anticorps (gliadine, réticuline, endomysium) et le groupage HLA sont indiqués. Une confirmation par une biopsie intestinale est nécessaire pour poser le diagnostic final. Au début, les symptômes sont non spécifiques mais ils s’aggravent au cours du temps. Les lgG anti-gluten sont généralement les premiers anticorps qui apparaissent, permettant un diagnostic très précoce.

Chez le sujet asymptomatique, la présence des lgG spécifiques reflète probablement un risque accru de développer la maladie cœliaque.

Le mécanisme de la maladie cœliaque est immunologique : le système immunitaire déclenche une réaction au niveau de l’intestin qui aboutit à la destruction
des entérocytes. Ce n’est donc pas l’aliment lui-même qui agresse la paroi, mais la réaction de l’organisme à l’aliment.

De ce fait, la maladie cœliaque est une affection tout à fait singulière. Elle est polyfactorielle. Certes, elle est en relation avec des antigènes alimentaires, les gliadines présentes dans le gluten du blé, et avec ses homologues, la sécaline du seigle et l’hordéine de l’orge.

Elle est aussi la conséquence de mécanismes immunologiques qui présentent deux aspects :

• La réponse d’hypersensibilité au gluten qui produit une activation lymphocytaire TH1 et cytotoxique par la présence des anticorps lgG ;
• Une réponse auto-immune dirigée contre la transglutaminase, contenue dans les anticorps anti-endomysium et la présence des anticorps anti-gliadine et anti-réticuline.

Le facteur héréditaire explique en grande partie la survenue de la maladie : de nombreuses études ont montré qu’elle était liée à plusieurs gènes, les uns jouent un rôle prépondérant et ont été identifiés, ce sont les gènes du complexe majeur d’histocompatibilité (HLA DQ2), également impliqués dans la survenue des maladies auto-immunes souvent associées à la maladie cœliaque (mucoviscidose, diabète, thyroïdite…) ; les autres, mineurs, restent à découvrir.

Il ne faut pas confondre l’intolérance au gluten avec l’allergie au gluten, plus rare, qui met en jeu d’autres mécanismes immunitaires, en particulier les réactions à lgE (œdème de Quincke…).

La prévalence de la maladie paraît en forte augmentation. Elle est plus souvent diagnostiquée parce que son dépistage est plus facile.

Observations :

• La maladie cœliaque est souvent associée à d’autres maladies auto-immunes y compris le diabète insulino-dépendant ;
• Les lymphomes T de haut grade du grêle, les carcinomes du grêle, les cancers du pancréas, de l’oro-pharynx, de l’œsophage représentent le terme habituel de l’évolution de l’intolérance au gluten vers l’âge de 50 à 60 ans. Toutes ces pathologies résultent d’une simple intolérance alimentaire.

LES DIFFÉRENTES FORMES CLINIQUES

• Chez le nourrisson et le jeune enfant, les formes les plus classiques sont caractérisées par la fatigue, le repli sur soi, l’anorexie et une diarrhée chronique. L’abdomen est ballonné et les membres sont grêles. On assiste souvent à un ralentissement de la croissance. Plus rarement, chez l’enfant plus âgé, la maladie peut être moins typique, limitée à une petite taille, une anémie ferriprive chronique, des anomalies de l’émail dentaire, ou des arthralgies.
• Chez l’adulte, les signes habituels de la maladie sont, comme chez l’enfant, la diarrhée et un amaigrissement inquiétant. Plus souvent que chez l’enfant, la maladie est monosymptomatique (anémie ferriprive, ostéoporose…) ou atypique (se manifestant par des crampes musculaires, une stomatite aphteuse, des irrégularités menstruelles, voire des fausses couches à répétition, un hippocratisme digital). Il faut donc penser systématiquement à la maladie cœliaque devant ces symptômes.

LES COMPLICATIONS DE LA MALADIE

• D’autres ulcérations du duodénum, du jéjunum ou de l’iléon ;
• La sprue collagène (stéatorrhée) ;
• D’autres affections irréversibles si on ne les traite pas : diabète, thyroïdite, ostéoporose, cirrhose du foie, cancer digestif.

Chez l’adulte, la complication la plus fréquente (50 % des cas) est l’ostéopénie. Elle est réversible avec le régime quand elle n’a pas été constituée avant la période de croissance (jusqu’à 20 ans) et représente un argument majeur pour l’observance strict du traitement, surtout dans les formes pauci ou asymptomatiques. Pour l’évaluer, on pratique une ostéodensitométrie osseuse. L’anémie hypochrome isolée est une autre complication fréquente, ainsi que des ulcérations de l’intestin grêle et une sprue collagène.

La complication majeure, plus grave mais rare, est la survenue de lymphomes non hodgkiniens à cellules T de localisation abdominale. On a décrit également des carcinomes épithéliaux de l’oropharynx et de l’œsophage ainsi que des adénocarcinomes de l’intestin grêle, du sein, du testicule.

Chez l’enfant, les complications sont surtout nutritionnelles (ostéoporose, retard staturo-pondéral, retard pubertaire), et le plus souvent découvertes en même temps que le diagnostic. Elles sont réversibles avec le régime.

LE TERRAIN

Cette maladie est surtout dominante chez les Caucasiens (Australie, Amérique du Nord, Europe) et dans le pourtour du bassin méditerranéen. L’incidence de la maladie est très élevée en Afrique du nord. Rappelons que l’Égypte fut le grenier du blé de la Rome antique.

Au contraire, elle est rare, voire exceptionnelle en Asie ou en Afrique sub-saharienne.

Les antécédents familiaux de maladie cœliaque sont un argument en faveur du diagnostic puisque la maladie affecte environ un parent de premier degré sur 10 dans une famille où un malade a été diagnostiqué.

Quand l’écosystème intestinal est perturbé, la digestion enzymatique fonctionne mal et l’ensemble de l’organisme se trouve menacé, les enzymes permettant la fragmentation des peptides en acides aminés.

Le bon fonctionnement des enzymes digestives dépend de plusieurs facteurs :

• Génétiques, car la maladie cœliaque est souvent héréditaire ;
• Consommation suffisante de protéines nobles (huile d’olive, de colza…) autrement dit les acides gras polyinsaturés ;
• Présence abondante des minéraux dans l’alimentation, comme le zinc et le magnésium, qui sont les principaux catalyseurs de ces réactions, et de vitamines B (surtout B3 et B6) qui sont immunomodulatrices.

LE RÔLE DES MÉTAUX LOURDS

L’organisme ne peut éliminer les métaux lourds, en particulier le mercure, qui a la particularité de se fixer aux enzymes et de bloquer l’action enzymatique de l’organisme. Dans ce cas il prend alors la place des catalyseurs et se lie à l’enzyme, pour en neutraliser le bon fonctionnement.

Les métaux lourds, en s’accumulant dans l’organisme, inhibent les peptidases, des enzymes assurant la dégradation complète d’un ensemble de protéines alimentaires dont celles provenant du gluten et de la caséine. Dès lors que ces enzymes sont neutralisées par excès de métaux lourds, des troubles du comportement tels que l’hyperactivité, l’autisme, l’épilepsie, le repli sur soi, les réactions impulsives ou même une dépression grave peuvent survenir chez des enfants jusqu’alors sains.

En effet, la présence de métaux lourds perturbe l’action des neurotransmetteurs. Le cuivre inhibe la sérotonine, le cadmium la dopamine, le plomb le GABA, le mercure et l’aluminium l’acétylcholine (maladie d’Alzheimer). Du fait des blocages de la peptidase, les protéines des céréales contenant du gluten et celles du lait de vache ne sont pas complètement dégradées, elles franchissent la paroi intestinale et se retrouvent dans le système sanguin. Ces peptides vont se comporter dans l’organisme comme certains morphiniques et se fixer sur les récepteurs du cerveau spécifiques à ces substances.

En occupant et en saturant les récepteurs opiacés, les peptides issus du gluten et de la caséine vont alors causer des troubles du comportement (un enfant sur 300).

UN DIAGNOSTIC PLUS FACILE

La sensibilité et la spécificité des nouveaux tests sérologiques permettent actuellement de proposer le dépistage sanguin de la maladie et de prescrire une biopsie intestinale, indispensable au diagnostic. Il suffit d’adresser le patient à son laboratoire d’analyses habituel.

À LA RECHERCHE DES ANTICORPS…

Le patient atteint de la maladie cœliaque produit des anticorps dirigés contre la fraction toxique du gluten c’est-à-dire la gliadine. On recherchera les anticorps suivants, dosés par la technique ELISA :

• AAG = Anticorps Anti-Gliadine de type lgG (positif dans 90 à 100 % des cas chez les jeunes enfants en phase active) ;
• AAG = Anticorps Anti-Gliadine de type lgA (positif dans 60 à 100 % des cas), moins sensibles mais plus spécifiques, quoique non interprétables chez les porteurs d’un déficit en lgA. D’autres anticorps sont plus spécifiques, témoignant plus directement de la lésion intestinale histologique car ils reconnaissent le matériel intercellulaire de la muqueuse ;
• AAE = Anticorps Anti-Endomysium (spécificité et sensibilité optimales), idéal dans les formes cliniques pauvres ;
• AAT = Anticorps Anti-Transglutaminase ; ils sont très spécifiques car la transglutaminase est l’autoantigène principal de la maladie. En pratique, en cas de suspicion de maladie cœliaque, on utilise actuellement les AAG (lgG, lgA) et les AAE.

L’histologie apporte la signature au diagnostic.

Une fois tous ces examens réalisés, la fibroscopie œso-gastro-duodénale reste indispensable. Le diagnostic repose sur les éléments suivants :

• En macroscopie : classique aspect en « mosaïque », réduction du nombre de valvules conniventes, aspect en « écailles » de ces valvules ;
• En microscopie : présence d’une atrophie villositaire totale (AVT) ou sub-totale, proximale (duodénale ou duodéno-jéjunale), qui associe, à la disparition des villosités, une hyperplasie des cryptes et une infiltration
de la muqueuse par des cellules immunitaires, et en particulier une infiltration de l’épithélium par des lymphocytes T.

Lorsqu’elle est associée à la présence d’anticorps anti-endomysium, l’atrophie villositaire est quasi pathognomonique (révélatrice spécifique) de la maladie cœliaque. La disparition de ces lésions après la mise au régime sans gluten établit définitivement le diagnostic.

extraits « Les Intolérances alimentaires » du Dr Jean-Pierre Willem